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あなたの肌力ですこやかな美肌へ | CHURA HADA
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ヒアリングシート

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◯月◯日◯時〜
ご使用の携帯電話はどちらですか？
【オンラインの場合】希望するビデオ通話方法を教えてください。
現在の体調はいかがですか？
基礎疾患はありますか？
日光、植物、動物、金属、食物、薬、ダニ、ホコリ、化粧品、その他など
蕁麻疹の発症経験はありますか？
アトピーの発症経験はありますか？
常用しているお薬はありますか？
生理は順調ですか？（女性のみ回答）
疲労感はありますか
熟睡できますか？
運動はしていますか？
朝食／昼食／夕食／間食／飲み物　：　メニュー・量　など
以下で、よく摂取するものはありますか？
水（白湯〜常温）はどのくらい飲みますか？
健康食品は摂っていますか？