肌力を高めるホームケアで、皮膚炎からすこやか美肌へ

ヒアリングシート

    ■ご予約いただいている日時を教えてください。

    ■お名前

    ■フリガナ

    ■メールアドレス

    ■電話番号

    ■性別

    ■年齢

    ■生年月日

    ■お住まいの都道府県または国

    ■ご使用の携帯電話はどちらですか?

    ■【オンラインの場合】希望するビデオ通話方法を教えてください。

    ■発症から現在までの経緯を教えてください。
    (いつ、どれくらいの期間、何をされてきましたか)

    ■現在のスキンケア(朝)

    ■現在のスキンケア(夜)

    ■今現在の肌のお悩みについて教えてください。

    ■個別美容サポートを受ける場合、どのような結果を得たいですか?

    ■皮膚炎や肌トラブルが解決したら、どのようなお肌になりたいですか?

    ■現在の体調はいかがですか?

    ■基礎疾患はありますか?

    ■以下の症状や体質はありますか?

    ■アレルギーはありますか?

    ■蕁麻疹の発症経験はありますか?

    ■アトピーの発症経験はありますか?

    ■常用しているお薬はありますか?

    ■生理は順調ですか?(女性のみ回答)

    ■疲労感はありますか?

    ■就寝時間

    ■起床時間

    ■熟睡できますか?

    ■運動はしていますか?

    ■具体的な食事内容(メニューや量)を教えてください。
    朝食

    昼食

    夕食

    間食

    飲み物

    ■以下で、よく摂取するものはありますか?

    ■カフェインは摂りますか?

    ■水(白湯〜常温)はどのくらい飲みますか?

    ■健康食品は摂っていますか?