ヒアリングシート

■ご予約いただいている日時を教えてください。

■お名前

■フリガナ

■メールアドレス

■電話番号

■性別
女性男性

■年齢

■生年月日

■お住まいの都道府県または国

■ご使用の携帯電話はどちらですか？
iphoneAndroid（スマートフォン）Android（ガラケー）

■【オンラインの場合】希望するビデオ通話方法を教えてください。
スマホ内蔵のビデオ通話アプリ（iPhoneの場合：facetime／Androidの場合：GoogleDuo)ビデオ会議アプリZOOM（パソコンまたはスマホから）よくわからない（後日ご連絡いたします）

■発症から現在までの経緯を教えてください。
（いつ、どれくらいの期間、何をされてきましたか）

■現在のスキンケア(朝）

■現在のスキンケア(夜）

■今現在の肌のお悩みについて教えてください。

■個別美容サポートを受ける場合、どのような結果を得たいですか？

■皮膚炎や肌トラブルが解決したら、どのようなお肌になりたいですか？

■現在の体調はいかがですか？
好調不調

■基礎疾患はありますか？
胃腸肝臓更年期障害婦人科系呼吸器系心臓甲状腺他

■以下の症状や体質はありますか？
冷え性便秘下痢貧血肩こり偏頭痛糖尿神経過敏不眠高血圧低血圧浮腫その他

■アレルギーはありますか？

■蕁麻疹の発症経験はありますか？
ありなし

■アトピーの発症経験はありますか？
ありなし

■常用しているお薬はありますか？
なし頭痛薬睡眠薬精神安定剤ホルモン剤抗ヒスタミン剤血圧降下剤経口避妊薬漢方薬その他

■生理は順調ですか？（女性のみ回答）
順調順調ではない妊娠中閉経している生理痛がある経血過多がある

■疲労感はありますか？
なしあり（肉体面）あり（精神面）

■就寝時間

■起床時間

■熟睡できますか？
できるできない

■運動はしていますか？
しているしていない

■具体的な食事内容（メニューや量）を教えてください。
朝食

昼食

夕食

間食

飲み物

■以下で、よく摂取するものはありますか？
添加物（コンビニやインスタントなど）乳製品揚げ物小麦製品（パン、麺など）白砂糖（スイーツ、お菓子など）

■カフェインは摂りますか？
摂る摂らない

■水（白湯〜常温）はどのくらい飲みますか？
1リットル未満1〜1.5リットル1.5リットル以上

■健康食品は摂っていますか？
摂っていない摂っている